受診の流れ

お支払い方法

クレジットカード、各種電子マネー、QRコード決済等のキャッシュレス決済をご利用いただけます。
※各種医療証（乳幼児医療証・高齢者医療証・公費負担受給者証など）をお持ちの方は、必ず保険証と併せてご提示ください。

クレジットカード（タッチ決済対応）

VISA／Mastercard／American Express／JCB／Diners Club／Discover

交通系IC

Kitaca／Suica／PASMO／TOICA／manaca／ICOCA／SUGOCA／nimoca／はやかけん

電子マネー

iD／QUICPay+／楽天Edy／WAON／nanaco

スマホ決済（タッチ）

Apple Pay／Google Pay

QRコード決済

d払い／PayPay／メルペイ／au PAY／楽天ペイ／AEON Pay／Smart Code
※ご利用可能な決済手段は変更となる場合があります。

受診時にお持ちいただきたいもの

• 健康保険証またはマイナ保険証　※ない場合は原則全額自己負担となります
• 各種受給者証（障害・母子・高齢）　※お持ちの場合
• 自立支援医療受給者証・上限額管理票　※お持ちの場合
• 紹介状（診療情報提供書）　※他院通院中の方は原則必要です
• お薬手帳・処方箋など、現在の服薬内容が分かるもの

費用の目安

所要時間・費用は症状やご相談内容により異なります。診療内容に応じて、保険診療または自費診療（保険外診療）をご提案します。

区分	金額（税込）
初診（保険診療・3割負担の目安）	2,500〜3,000円程度
再診（保険診療・3割負担の目安）	1,500円程度

※診療内容・時間・年齢・受診時間帯により、各種加算が加わる場合があります。
※マイナンバーカードを健康保険証としてご利用いただけます。
※各種医療証（自立支援医療受給者証など・1割負担）をお持ちの方は、保険診療部分の自己負担額が軽減されます。詳しくは受付または診察時にお尋ねください。

受診の際の注意事項

• 初診の診察は30分〜1時間程度、再診は5〜10分程度を目安としています。
• 18歳以下の方のご予約は、お電話でのご連絡をお願いします。
• 未成年の方の受診には、ご家族の同伴が必要です。

専門医療機関の受診をおすすめする場合

当院は外来クリニックという設備上の制約があります。敷居の低い診療を心がけておりますが、患者様のご負担を考え、下記に該当する方には、設備のある精神科病院等の受診をおすすめする場合があります（場合によっては紹介状も作成いたします）。

• 頻回に自傷行為をくりかえす方
• 極端にやせており、身体的な治療を優先する必要のある方
• 興奮や攻撃性が強い方
• 精神科病院の入退院を繰り返し、現在も病状が不安定な方
• クロザリル、リタリン、モディオダール等を処方されている方
• てんかんの治療をされている方
• アルコールや薬物などで、解毒・離脱症状の管理や入院加療を要する状態の方

※依存症の外来治療（節酒外来、SMARPP等）には対応しております。重症度に応じてご案内が異なります。

プライバシーポリシー（個人情報保護方針）

中野坂上こもれびメンタルクリニック（以下「当院」といいます）は、患者様の個人情報を適切に取り扱うことが医療機関としての重要な責務であると考え、個人情報の保護に関する法律および関係法令・ガイドラインを遵守し、以下の方針に基づいて個人情報の保護に努めます。

料金表

保険診療に含まれる文書（自費ではいただきません）

 

診療情報提供書（紹介状）	750円（3割負担の場合） 作成日数2週間程度
傷病手当金 支給申請書（医師の意見欄）	300円（3割負担の場合） 作成日数1週間程度

※傷病手当金を受けるためには、最低でも月に1回は受診が必要です。

診断書・証明書（自費）

診断書（当院書式｜休職・復職・一般） 主治医意見書 就労可否証明書 成年後見人診断書	5,500円
自立支援医療（精神通院）用 診断書	5,500円
精神障害者保健福祉手帳 用 診断書	8,000円
障害年金 用 診断書（初回）	13,000円
障害年金 用 診断書（更新・2回目以降）	13,000円
主治医意見書（職場復帰など 産業医あて）	5,500円
保険会社等 指定様式の診断書・意見書 様式の複雑さにより変動します。(生命保険会社)	12,000円〜
各種証明書（通院証明 など）	2,200円～5,500円程度
英文診断書	9,900円
診療費明細書　2枚目以降 領収証明書	1通110円 1通2,200円

※ 一度作成した診断書のキャンセル・返金はできません。不要な文書のご依頼はお控えください。

カウンセリング・自費相談

カウンセリング（公認心理師・臨床心理士）について

カウンセリングとは、心理士が一方的にアドバイスや判断を行うものではなく、患者様と心理士が対等なパートナーとして対話を重ね、共にお悩みや解決への道筋を考えていくプロセスです。
当院では、曜日と時間を固定した「固定枠制（完全予約制）」をとっております。
※当院のカウンセリングは診療の一環として実施するため、原則として医師の診察、受診と合わせてのご案内となります。

• 50分枠：約8,000円（保険診療＋特別診療枠料の3割負担の目安）
• 25分枠：約4,500円（保険診療＋特別診療枠料の3割負担の目安）

カウンセリングを受けられる方へ（大切なお知らせ）

初回について

1回目は現在のお困りごとやこれまでの背景について、より重点的にお話をお伺いします。患者様のお困りごとにあわせ、最もよい方法を一緒に探っていくため、十分なお時間をとって丁寧に進めてまいります。

時間に関するルール（遅刻・早着について）

当院のカウンセリングは固定枠制のため、遅刻された場合の延長や、早着時の繰り上げ開始はできかねますので、お時間に合わせてお越しください。

日時の変更について

原則として、別の日時への単発の振り替え（変更）はできかねます。曜日や頻度の変更をご希望の場合は、カウンセリング内にてご相談ください。

ご予約・変更方法

トラブル防止のため、ご予約や日時の変更は【院内での対面】または【お電話】にて承ります。

キャンセルポリシーについて

お一人おひとりの大切な時間を確保するため、前週同曜日を過ぎてからのご連絡・無断キャンセルの場合、次回受診時に特別診療枠料からキャンセル料を頂戴いたします。

• 5診療日前まで（前週の同曜日まで）：無料
• 4〜2診療日前：特別診療枠料の50%
• 1診療日前〜当日・無断：特別診療枠料の100%

【例：金曜日のご予約の場合】

• 前週の金曜日まで：無料
• 前週の土曜日〜当週の水曜日：50%
• 当週の木曜日〜当日・無断：100%

こんなお悩み、一人で抱えていませんか？

当院のカウンセリングや心理支援では、以下のようなこころの整理や対人関係のご相談を承っています。「自分も受けていいのかな」と迷われている方も、まずはお気軽にご相談ください。

心理検査（自費で実施する場合）

多くの心理検査は保険算定の対象です。保険外でパッケージとして実施する場合の料金です。

発達特性アセスメント・セット 構成・所要時間に応じて設定	準備中
性格検査セット	準備中

 キャンセル料

自費メニューに関する当日・無断キャンセルはキャンセル料100%お支払いいただきます。

守秘義務と情報の取り扱いについて

当院でご相談いただいた内容や、心理検査・カウンセリングの結果は、医療従事者の守秘義務に基づき厳重に保護されます。ご本人の同意なしに、職場やご家族など外部に情報が漏れることはございません。
ただし、以下のような例外的な場合に限り、患者様の生命や安全の保護、または法令の定めに従い、最低限必要な情報を関係機関等へ共有・開示する場合がございます。

• 自傷他害の危険がある場合（ご本人または他者の生命に危険が及ぶと判断されるとき）
• 児童虐待やDVなどの疑いがある場合
• 法令に基づく公的機関からの要請がある場合

また、より良い医療・心理支援を提供するための指導（スーパービジョン）や、医学的な研究等に事例を活用させていただくことがございますが、その際は個人が特定されないよう完全に匿名化いたします。